TMS 加上心理治療

 複雜的精神科疾患，常需要多種不同的治療模式來促進其預後。跟所有疾病的治療一樣，臨床上我們儘可能的提高治療的效益，並降低可能的副作用。

我們已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物治療一樣有效，重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式，對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

心理治療常需要耗費許多時間才看出治療的效益；而跨顱磁刺激療法則是有相當高的時間效益。

重複性跨顱磁刺激療法(rTMS)被認為對於憂鬱症是一種有效的非侵入性神經調節治療模式，許多的研究發現這種治療之所以有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

相類似的，其他研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

因此，重複性跨顱磁刺激與心理治療都是同樣針對這個神經網路，但以不同的模式來改變神經的可塑性。

以此觀點來看，重複性跨顱磁刺激治療加上心理治療是不是更能夠加強並延長抗憂鬱劑的分子級治療模式呢?

根據Donse等人的研究，合併心理治療和跨顱磁刺激治療對於憂鬱症狀的改善明顯優於任何一項的單一治療。

跨顱磁刺激療法不只對憂鬱症狀改善有效，Guse和Serafini等多位學者發現跨顱磁刺激療法也會改善認知功能。由於跨顱磁刺激療法可以活化更多的腦神經，得以代償的方式來協同心理治療的過程。

目前合併這兩種治療除了在難治療型憂鬱症的研究顯示效果更好外，難治療型的創傷後症候群的研究也發現有助益。

建議合併兩種治療前，應先了解病人做過哪些心理治療?治療的狀況如何?

若決定合併兩種治療，一定要記錄治療前後的評估狀況，最好有客觀的量表可以定時紀錄治療變化；在心理治療上也應建立病人的治療動機與治療目標，並了解病人對治療的負面感受，以適時調整治療。治療期間也儘量鼓勵病人要建立健康的行為、健康的生活型態以及健康的人際關係。

[參考文獻]

Lana Donse et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder:Clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. November 2017, Brain Stimulation 11 (2)

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.71~91)

憂鬱症的治療與自律神經失調

 在憂鬱症病人的症狀自述中，常聽到"我是自律神經失調啦!"，這樣的描述也常常符合事實:憂鬱症病人的交感神經與副交感神經的作用失去了平衡。

測量心律變異(HRV)是我們臨床上常用來評估自律神經的方法；而無論有無心血管疾病的憂鬱症病人，在心律變異上的影響，表現出副交感神經活性降低合併交感神經活性的增加的情形，而且其心律變異程度也較低(Agelink et al., 2001; Davidson & Turnbull 1986; Tulen et al., 1996)。

"副交感活性降低"表示心臟無法因為放鬆而及時的降低心跳數；"交感活性增加"的表現常常是心跳容易快；"心律變異程度低"的意思，代表著心臟的調適能力不好，所以只能維持一定的心跳速率，無法隨著應付壓力增快心跳，或放鬆時降低心跳。

另外，在心臟疾病的病人中，較低的心律變異程度與較高的死亡率有相關；也許憂鬱症患者有較低的心律變異可以解釋為何心臟疾病患中合併有憂鬱症者有較高的死亡率(Carney et al., 2005)。

曾有學者比較了憂鬱症病人服用抗憂鬱劑SSRI(選擇性血清素再吸收抑制劑)與rTMS (重複經顱磁刺激)治療前後的心律變異。結果發現:SSRI與rTMS兩組皆明顯降低(交感神經活性/副交感神經活性)比，表示治療後有更佳的自律神經平衡，而且rTMS治療組更加顯著。該學者也認為，rTMS治療不只有抗憂鬱的效果，還可以修正自律神經平衡(Udupa et al., 2007)。之後，又比較了rTMS、SSRI、TCA(三環抗憂鬱劑)三種治療前後的心律變異程度。發現rTMS組的心律變異程度增加了，TCA組的降低了，而SSRI組的幾乎保持不變。(Udupa et al., 2011) 

總結的來說，考慮到對心臟的影響以及對自律神經的調整，rTMS為治療憂鬱症較佳的選擇。

參考資料:

Agelink, M.W., Majewski, T., Wurthmann, C., Postert, T., Linka, T.,Rotterdam, S., Klieser, E., 2001. Autonomic neurocardiac function in patients with major depression and effects of antidepressive treatment with Nefazodone. J. Affect. Disord. 62, 187–198.

Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Freedland, K.E., et al., 2005. Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Arch. Intern. Med. 165, 1486–1491.

Davidson, J., Turnbull, C.D., 1986. Diagnostic significance of vegetative symptoms in depression. Bri. J. Psych. 148, 442–446.

Tulen, J.H.M., Bruijn, J.A., de Man, K.J., et al., 1996. Anxiety and autonomic regulation in major depressive disorder: an explorative study. J Affect Disord. 40, 61–71.

Udupa, K., Sathyaprabha, T.N., Thirthalli, J., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2007. Modulation of cardiac autonomic functions in patients with major depression  treated with repetitive transcranial magnetic stimulation. J. Affect. Disord. 104 (1–3), 231–236.

Udupa, K., Thirthalli, J.,Sathyaprabha, T.N., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2011. Differential actions of antidepressant treatments on cardiac autonomic alterations in depression: A prospective comparison. Asian Journal of Psychiatry 4 (2011) 100–100.

接受TMS經顱磁刺激術，還需要吃藥嗎?

在臨床上，大部分接受TMS經顱磁刺激術的病人繼續服用原來的藥物，我們也建議避免在急性期的TMS經顱磁刺激術治療時改變藥物。

即使是美國，憂鬱症病人在完成急性期的TMS經顱磁刺激術治療後，最常用的維持治療仍然是藥物治療。

由於憂鬱症的異質性，目前所有相關的治療發展仍未詳盡，已知的神經調控模式包含了藥物調節神經傳遞物質，TMS經顱磁刺激術調整神經迴路...等等。

而個體的差異也造成治療上無法以一種模式就能達成所有病人都有相同的療效。

因此，不管是TMS經顱磁刺激術的治療，或藥物的處方更改與否，都應經由專家謹慎評估後才可執行。

若藥物治療與TMS經顱磁刺激術的治療是由不同的治療團隊執行時，病人應讓執行TMS經顱磁刺激術的醫師了解用藥的紀錄，包括用過那些藥物、曾使用時間、劑量、有無副作用?對藥物的反應如何?用藥後症狀改善的情形?目前的用藥為何?

因為有些藥物可能會降低TMS經顱磁刺激術治療的效果，或是可能增加風險，所以充分了解用藥情況後，才可以給予最恰當的治療或建議。

我們建議，在一般有服用藥物的狀況下，應穩定使用藥物2到4週以上，才開始TMS經顱磁刺激術的治療。

也建議執行TMS經顱磁刺激術治療的團隊與病人的原治療團隊及家人合作，一同了解病人在治療前、治療中與治療後的狀況。

參考資料:

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.57~70) 

憂鬱症可以結合兩種以上的治療嗎?

 在目前臨床上用於憂鬱症的治療方法常見的是藥物與心理治療。

我們也已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物一樣有效；重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式；對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

要談到結合兩種以上的治療，需要先簡單了解一下各種治療的原理:

1.藥物治療:針對大腦中的神經傳遞物質，這些化學物質在神經與神經連接的中間(稱為突觸)傳遞訊息，傳遞的訊息會影響我們情緒的變化。但是神經傳遞物質影響的不只有大腦，因為全身都有神經分布。

2.心理治療:主要是藉由會談或行為改變，進一步改變了我們對事物的看法與感受。研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

3.TMS治療:這種治療之所以對憂鬱症有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

4.ECT治療:藉由適當的電流通過腦部，引發大腦放電與細胞生理變化，藉以調整大腦的功能。治療時，會先麻醉再實施。

我們可以這樣理解:藥物治療屬於分子級的治療，作用影響到全身。心理治療與TMS都是屬於大腦神經回路的調整，但TMS較為迅速，就像機器幫助我們加強訓練一般。而ECT比較像電腦重開機。

許多的研究也顯示，無論是心理治療合併藥物治療，或是TMS合併心理治療，以及TMS合併藥物治療都比單一治療更為有效。

 

參考資料:

1.Guidi, J., & Fava, G. A. (2020). Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psycho-

therapy in Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.

3650 2.Schramm, E., Klein, D. N., Elsaesser, M., Furukawa, T. A., & Domschke, K. (2020). Review

of dysthymia and persistent depressive disorder: history, correlates, and clinical implications.

The Lancet Psychiatry, 7(9), 801–812. doi:10.1016/s2215-0366(20)30099-7 3.Donse, L., Padberg, F., Sack, A. T., Rush, A. J., & Arns, M. (2018). Simultaneous rTMS and

psychotherapy in major depressive disorder: Clinical outcomes and predictors from a large na-

turalistic study. Brain Stimulation, 11(2), 337–345. doi:10.1016/j.brs.2017.11.004 4.Wang, Y.-M., Li, N., Yang, L.-L., Song, M., Shi, L., Chen, W.-H., … Lu, L. (2017). Randomized

controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with paroxetine for the

treatment of patients with first-episode major depressive disorder. Psychiatry Research, 254, 18–

23. doi:10.1016/j.psychres.2017.04.005 5.Rumi, D. O., Gattaz, W. F., Rigonatti, S. P., Rosa, M. A., Fregni, F., Rosa, M. O., … Marcolin,

M. A. (2005). Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitripty-line in severe depression: A double-blind placebo-controlled study. Biological Psychiatry, 57(2),

162–166. doi:10.1016/j.biopsych.2004.10.029

強迫症的治療

強迫症的盛行率大約是百分之一到百分之三，目前建議的第一線治療模式為藥物或心理治療，或者兩者合併。

以藥物治療來說，選擇性血清素回收抑制劑(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)類為目前最常用的藥物，每個病人對各種血清素回收抑制劑的反應不同，有時需要換藥才能找到適合的藥物，有時需要的劑量甚至大於一般用於抗憂鬱時的劑量。

心理治療上推薦暴露不反應療法(Exposure and Response Prevention)合併正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy)。

雖然藥物與心理治療這兩種模式已證明對於強迫症是有效的，但仍有超過四成的病人在治療後還有症狀，有些會對病人造成長達數十年的影響，甚至於無法正常工作。

目前發現強迫症與大腦皮質-紋狀體-丘腦-皮質回路(CSTC, cortical-striatal-thalamic-cortical circuit)異常有關，在解剖學上也發現眼眶額葉皮質(OFC, orbitofrontal cortex)、前扣帶回皮質(ACC, anterior cingulate cortex)和腹側紋狀體(ventral striatum )這些構造都呈現過度活躍狀態，造成了行為選擇和想法衝突上的困擾。

一項研究發現，對於已服用血清素再吸收抑制劑藥物做了維持治療兩個月以上，或是因為藥物反應不佳而採用認知行為治療做為維持治療的病人，對前扣帶迴和內側前額葉皮(mPFC)進行跨顱磁刺激治療，經過六週的治療後，效果明顯優於對照組。(該研究為隨機分配安慰劑對照組雙盲實驗)

[參考文獻]

Carmi L et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2019 May 21; [e-pub]. (https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180)

憂鬱症的維持治療

長期慢性或是反覆發作的憂鬱症常常不只病人自己覺得是種持續而沉重的負擔，對於家人甚至於整個社會都是一種不得不的承載。

雖然使用抗憂鬱劑、電痙攣療法和心理治療可以縮短憂鬱期時間長度，但只有三分之一的病人服用第一種抗憂鬱劑時有改善；即使不斷嘗試各種抗憂鬱劑，甚至同時使用兩種以上的抗憂鬱劑，也只有三分之二的病人得以緩解。憂鬱期緩解之後的維持治療則是預防復發所必需的。

我們在憂鬱症的治療上不會執著於單一的療法，目前除了心理治療和藥物治療外，跨顱磁刺激治療(TMS)是另一種新型的治療模式。

跨顱磁刺激治除了在憂鬱症急性期治療效果明顯而快速外，用於憂鬱期緩解之後的維持治療也是一種安全有效的選擇。

在針對難治療型憂鬱症或雙極性憂鬱症病人的研究發現:多數接受跨顱磁刺激維持治療的病人感受到中等以上，甚至明顯的幫助。

也有研究顯示接受跨顱磁刺激維持治療的病人可以維持症狀緩解三個月以上，甚至長達八年。

目前跨顱磁刺激維持治療尚未被明確找出最佳模式，這些維持治療必須依照病人個別的臨床症狀去調整，可以在急性期治療之後，漸進式的拉長治療治療頻率，以週為單位漸進式的減少每週治療次數:從原來的每週五次調整為每週四次、再來每周三次，然後是每週兩次….。每週一次或每兩週一次的治療可能需要持續數月或數年，應依據疾病的特性而決定。

[參考文獻]

Maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for relapse prevention in with depression: A review. Rachid, F., Psychiatry Research (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2017.09.009

簡介重複跨顱磁刺激(rTMS)治療

重複跨顱磁刺激(rTMS)治療在2008年美國已核准用於治療憂鬱症，台灣則在2018年也通過使用。此療法無侵入性、不需麻醉、不用住院。

治療的方法是利用線圈產生一系列的磁脈衝，藉由其刺激腦部某個特定位置，經重複治療後改變腦細胞（神經元）的活動，使腦部恢復正常機能。

一個完整的rTMS療程需要20至30次治療，每天一次。大多數病人會安排週一至週五每天接受治療，持續四至六週。

目前根據國外研究，其治療效果是安慰劑的四倍，而抗憂鬱藥物的治療效果大約是安慰劑的兩倍。一星期連續治療五天，連續治療二週後，約有一半以上的病人情緒獲得改善。

在副作用部分，大多數接受rTMS的人只體驗到輕微的副作用。少數人會在治療過程中感覺到頭皮疼痛。這種感覺類似於靜電電到，或是像橡皮筋輕輕彈到的感覺，開始時可能較強烈，經過幾次治療後就會適應刺激，疼痛就會大大減輕。也有些人會覺得些微的頭暈，只需稍作休息就可以緩解。

要注意的是rTMS有極小機率會誘發癲癇，因此有癲癇病史、嚴重酒癮者、有服用其他易誘發癲癇狀態的藥物、腦部創傷病史、裝心臟節律器者或電子耳等金屬植入物的患者，不適合此治療。

如果您正在服用治療憂鬱症的藥物，那麼在開始rTMS前不需要停藥，治療的四到六週期間也建議不要改變藥物。

在進行治療前應該由醫生評估是否適合施行，若確定接受治療後，會先對治療位置的定位與治療刺激量的校正。醫生會將電磁線圈放到您頭頂的某個區域，觀察您肢體某個部位的活動來確定治療位置（通常是拇指或腳趾，因此有可能會要求您脫鞋），並以刺激肢體部位移動所需要的刺激強度來於決定適合您個人的治療刺激量， 校準完成後就可以開始接受治療了。

整個治療過程中您將坐在舒適的椅子上，並且是清醒的，也不需要任何麻醉或藥物。但是會要求您在治療過程中保持頭部不動，這是為了讓線圈保持在有效的治療位置上。

治療過程中，有些人會隨著每次的刺激而一陣陣牽動到臉部的肌肉，這是正常的，因臉部肌肉受到磁刺激而收縮 ，無須緊張，刺激結束後即不再發生。

在治療之後並不用限制活動，每次治療之後即可恢復日常活動，也沒有開車的限制。

什麼是跨顱磁刺激--TMS--?

跨顱磁刺激(TMS,Transcranial Magnetic Stimulation)的技術是利用線圈產生磁場,並藉由調整磁場的強度與變化頻率等輸出參數來提升或降低神經的興奮性，進而達成調整腦部神經迴路的作用。

重複跨顱磁刺激(rTMS)是以重複、連續且有規律的模式運作，它能夠累積刺激的效用，在停止刺激後的一段時間仍夠保有其神經生理學上的反應。

根據赫布理論(Hebbian theory,由神經心理學之父 Donald Olding Hebb提出)，突觸前後的兩個神經元，前一個神經元重複而持續的參與了後一個神經元的興奮，會使這兩個神經元的作用連結起來。這個現象可以部分解釋重複跨顱磁刺激治療調節腦部運作活性的原理:它可以讓相關的神經迴路產生一種持久的增強(LTP:Long-term potentiation)或是抑制(LTD:Long-term depression)。

重複跨顱磁刺激也可以直接影響到神經元的膜電位和離子通道等等與神經傳導相關的因子。

整體而言，跨顱磁刺激可以影響神經的可塑性，可以調控神經功能，還可以促進大腦皮質的同步活化。

目前跨顱磁刺激已經被應用在憂鬱症和強迫症等疾病的治療上。