TMS 加上心理治療

 複雜的精神科疾患，常需要多種不同的治療模式來促進其預後。跟所有疾病的治療一樣，臨床上我們儘可能的提高治療的效益，並降低可能的副作用。

我們已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物治療一樣有效，重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式，對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

心理治療常需要耗費許多時間才看出治療的效益；而跨顱磁刺激療法則是有相當高的時間效益。

重複性跨顱磁刺激療法(rTMS)被認為對於憂鬱症是一種有效的非侵入性神經調節治療模式，許多的研究發現這種治療之所以有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

相類似的，其他研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

因此，重複性跨顱磁刺激與心理治療都是同樣針對這個神經網路，但以不同的模式來改變神經的可塑性。

以此觀點來看，重複性跨顱磁刺激治療加上心理治療是不是更能夠加強並延長抗憂鬱劑的分子級治療模式呢?

根據Donse等人的研究，合併心理治療和跨顱磁刺激治療對於憂鬱症狀的改善明顯優於任何一項的單一治療。

跨顱磁刺激療法不只對憂鬱症狀改善有效，Guse和Serafini等多位學者發現跨顱磁刺激療法也會改善認知功能。由於跨顱磁刺激療法可以活化更多的腦神經，得以代償的方式來協同心理治療的過程。

目前合併這兩種治療除了在難治療型憂鬱症的研究顯示效果更好外，難治療型的創傷後症候群的研究也發現有助益。

建議合併兩種治療前，應先了解病人做過哪些心理治療?治療的狀況如何?

若決定合併兩種治療，一定要記錄治療前後的評估狀況，最好有客觀的量表可以定時紀錄治療變化；在心理治療上也應建立病人的治療動機與治療目標，並了解病人對治療的負面感受，以適時調整治療。治療期間也儘量鼓勵病人要建立健康的行為、健康的生活型態以及健康的人際關係。

[參考文獻]

Lana Donse et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder:Clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. November 2017, Brain Stimulation 11 (2)

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.71~91)

憂鬱症的治療與自律神經失調

 在憂鬱症病人的症狀自述中，常聽到"我是自律神經失調啦!"，這樣的描述也常常符合事實:憂鬱症病人的交感神經與副交感神經的作用失去了平衡。

測量心律變異(HRV)是我們臨床上常用來評估自律神經的方法；而無論有無心血管疾病的憂鬱症病人，在心律變異上的影響，表現出副交感神經活性降低合併交感神經活性的增加的情形，而且其心律變異程度也較低(Agelink et al., 2001; Davidson & Turnbull 1986; Tulen et al., 1996)。

"副交感活性降低"表示心臟無法因為放鬆而及時的降低心跳數；"交感活性增加"的表現常常是心跳容易快；"心律變異程度低"的意思，代表著心臟的調適能力不好，所以只能維持一定的心跳速率，無法隨著應付壓力增快心跳，或放鬆時降低心跳。

另外，在心臟疾病的病人中，較低的心律變異程度與較高的死亡率有相關；也許憂鬱症患者有較低的心律變異可以解釋為何心臟疾病患中合併有憂鬱症者有較高的死亡率(Carney et al., 2005)。

曾有學者比較了憂鬱症病人服用抗憂鬱劑SSRI(選擇性血清素再吸收抑制劑)與rTMS (重複經顱磁刺激)治療前後的心律變異。結果發現:SSRI與rTMS兩組皆明顯降低(交感神經活性/副交感神經活性)比，表示治療後有更佳的自律神經平衡，而且rTMS治療組更加顯著。該學者也認為，rTMS治療不只有抗憂鬱的效果，還可以修正自律神經平衡(Udupa et al., 2007)。之後，又比較了rTMS、SSRI、TCA(三環抗憂鬱劑)三種治療前後的心律變異程度。發現rTMS組的心律變異程度增加了，TCA組的降低了，而SSRI組的幾乎保持不變。(Udupa et al., 2011) 

總結的來說，考慮到對心臟的影響以及對自律神經的調整，rTMS為治療憂鬱症較佳的選擇。

參考資料:

Agelink, M.W., Majewski, T., Wurthmann, C., Postert, T., Linka, T.,Rotterdam, S., Klieser, E., 2001. Autonomic neurocardiac function in patients with major depression and effects of antidepressive treatment with Nefazodone. J. Affect. Disord. 62, 187–198.

Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Freedland, K.E., et al., 2005. Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Arch. Intern. Med. 165, 1486–1491.

Davidson, J., Turnbull, C.D., 1986. Diagnostic significance of vegetative symptoms in depression. Bri. J. Psych. 148, 442–446.

Tulen, J.H.M., Bruijn, J.A., de Man, K.J., et al., 1996. Anxiety and autonomic regulation in major depressive disorder: an explorative study. J Affect Disord. 40, 61–71.

Udupa, K., Sathyaprabha, T.N., Thirthalli, J., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2007. Modulation of cardiac autonomic functions in patients with major depression  treated with repetitive transcranial magnetic stimulation. J. Affect. Disord. 104 (1–3), 231–236.

Udupa, K., Thirthalli, J.,Sathyaprabha, T.N., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2011. Differential actions of antidepressant treatments on cardiac autonomic alterations in depression: A prospective comparison. Asian Journal of Psychiatry 4 (2011) 100–100.

接受TMS經顱磁刺激術，還需要吃藥嗎?

在臨床上，大部分接受TMS經顱磁刺激術的病人繼續服用原來的藥物，我們也建議避免在急性期的TMS經顱磁刺激術治療時改變藥物。

即使是美國，憂鬱症病人在完成急性期的TMS經顱磁刺激術治療後，最常用的維持治療仍然是藥物治療。

由於憂鬱症的異質性，目前所有相關的治療發展仍未詳盡，已知的神經調控模式包含了藥物調節神經傳遞物質，TMS經顱磁刺激術調整神經迴路...等等。

而個體的差異也造成治療上無法以一種模式就能達成所有病人都有相同的療效。

因此，不管是TMS經顱磁刺激術的治療，或藥物的處方更改與否，都應經由專家謹慎評估後才可執行。

若藥物治療與TMS經顱磁刺激術的治療是由不同的治療團隊執行時，病人應讓執行TMS經顱磁刺激術的醫師了解用藥的紀錄，包括用過那些藥物、曾使用時間、劑量、有無副作用?對藥物的反應如何?用藥後症狀改善的情形?目前的用藥為何?

因為有些藥物可能會降低TMS經顱磁刺激術治療的效果，或是可能增加風險，所以充分了解用藥情況後，才可以給予最恰當的治療或建議。

我們建議，在一般有服用藥物的狀況下，應穩定使用藥物2到4週以上，才開始TMS經顱磁刺激術的治療。

也建議執行TMS經顱磁刺激術治療的團隊與病人的原治療團隊及家人合作，一同了解病人在治療前、治療中與治療後的狀況。

參考資料:

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.57~70) 

憂鬱症可以結合兩種以上的治療嗎?

 在目前臨床上用於憂鬱症的治療方法常見的是藥物與心理治療。

我們也已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物一樣有效；重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式；對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

要談到結合兩種以上的治療，需要先簡單了解一下各種治療的原理:

1.藥物治療:針對大腦中的神經傳遞物質，這些化學物質在神經與神經連接的中間(稱為突觸)傳遞訊息，傳遞的訊息會影響我們情緒的變化。但是神經傳遞物質影響的不只有大腦，因為全身都有神經分布。

2.心理治療:主要是藉由會談或行為改變，進一步改變了我們對事物的看法與感受。研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

3.TMS治療:這種治療之所以對憂鬱症有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

4.ECT治療:藉由適當的電流通過腦部，引發大腦放電與細胞生理變化，藉以調整大腦的功能。治療時，會先麻醉再實施。

我們可以這樣理解:藥物治療屬於分子級的治療，作用影響到全身。心理治療與TMS都是屬於大腦神經回路的調整，但TMS較為迅速，就像機器幫助我們加強訓練一般。而ECT比較像電腦重開機。

許多的研究也顯示，無論是心理治療合併藥物治療，或是TMS合併心理治療，以及TMS合併藥物治療都比單一治療更為有效。

 

參考資料:

1.Guidi, J., & Fava, G. A. (2020). Sequential Combination of Pharmacotherapy and Psycho-

therapy in Major Depressive Disorder. JAMA Psychiatry. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.

3650 2.Schramm, E., Klein, D. N., Elsaesser, M., Furukawa, T. A., & Domschke, K. (2020). Review

of dysthymia and persistent depressive disorder: history, correlates, and clinical implications.

The Lancet Psychiatry, 7(9), 801–812. doi:10.1016/s2215-0366(20)30099-7 3.Donse, L., Padberg, F., Sack, A. T., Rush, A. J., & Arns, M. (2018). Simultaneous rTMS and

psychotherapy in major depressive disorder: Clinical outcomes and predictors from a large na-

turalistic study. Brain Stimulation, 11(2), 337–345. doi:10.1016/j.brs.2017.11.004 4.Wang, Y.-M., Li, N., Yang, L.-L., Song, M., Shi, L., Chen, W.-H., … Lu, L. (2017). Randomized

controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with paroxetine for the

treatment of patients with first-episode major depressive disorder. Psychiatry Research, 254, 18–

23. doi:10.1016/j.psychres.2017.04.005 5.Rumi, D. O., Gattaz, W. F., Rigonatti, S. P., Rosa, M. A., Fregni, F., Rosa, M. O., … Marcolin,

M. A. (2005). Transcranial magnetic stimulation accelerates the antidepressant effect of amitripty-line in severe depression: A double-blind placebo-controlled study. Biological Psychiatry, 57(2),

162–166. doi:10.1016/j.biopsych.2004.10.029

憂鬱症的維持治療

長期慢性或是反覆發作的憂鬱症常常不只病人自己覺得是種持續而沉重的負擔，對於家人甚至於整個社會都是一種不得不的承載。

雖然使用抗憂鬱劑、電痙攣療法和心理治療可以縮短憂鬱期時間長度，但只有三分之一的病人服用第一種抗憂鬱劑時有改善；即使不斷嘗試各種抗憂鬱劑，甚至同時使用兩種以上的抗憂鬱劑，也只有三分之二的病人得以緩解。憂鬱期緩解之後的維持治療則是預防復發所必需的。

我們在憂鬱症的治療上不會執著於單一的療法，目前除了心理治療和藥物治療外，跨顱磁刺激治療(TMS)是另一種新型的治療模式。

跨顱磁刺激治除了在憂鬱症急性期治療效果明顯而快速外，用於憂鬱期緩解之後的維持治療也是一種安全有效的選擇。

在針對難治療型憂鬱症或雙極性憂鬱症病人的研究發現:多數接受跨顱磁刺激維持治療的病人感受到中等以上，甚至明顯的幫助。

也有研究顯示接受跨顱磁刺激維持治療的病人可以維持症狀緩解三個月以上，甚至長達八年。

目前跨顱磁刺激維持治療尚未被明確找出最佳模式，這些維持治療必須依照病人個別的臨床症狀去調整，可以在急性期治療之後，漸進式的拉長治療治療頻率，以週為單位漸進式的減少每週治療次數:從原來的每週五次調整為每週四次、再來每周三次，然後是每週兩次….。每週一次或每兩週一次的治療可能需要持續數月或數年，應依據疾病的特性而決定。

[參考文獻]

Maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for relapse prevention in with depression: A review. Rachid, F., Psychiatry Research (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2017.09.009

憂鬱症可不可以停藥?

  常有病人問我憂鬱症的藥可不可以停?我會請病人問自己"為什麼要吃憂鬱症的藥?原因是甚麼?原因消失了嗎?"
  有些人的憂鬱症主要是生理因子(像是遺傳、腦部病變、或是泛稱的體質)，不是因為有甚麼壓力或是什麼挫折；另外有一些是長期的慢性壓力慢慢累積，而壓力一直無法有效處裡，漸漸覺得無力、出現無望感，並造成情緒長期低落。
  生理的因子，通過藥物可以快速修正，但是當停止服用藥物時，生理的因子又表現出來，憂鬱症狀再度出現。而慢性壓力造成的憂鬱，也會慢慢使腦部的作用變化，出現生理性的改變，有時會出現"即使原本的壓力因子消失了，情緒依舊低落"的情形。此時，憂鬱已變成生理性的因子。
  另外一個常被問到的問題是:"那我一但吃藥不就要吃一輩子了?"
  這個問題無法簡單回答是或不是，因為就像前面說的，關鍵在於:"到底造成憂鬱的因子，有沒有辦法在沒有藥物協助之下得到修正?"
  其實我們可以換個角度來看憂鬱症和藥物的關係。憂鬱症本身並不會直接造成死亡，但是那種無限輪迴的擔心、害怕、無助與無望感，以及一直想振奮自己，卻振奮不起來，外加其他人的幫倒忙(像是跟病人講:"不要想太多"、"你可以的，只是你懶惰..只是你不想...")會讓人想結束自己生命。
  而藥物可以幫我們比較快一點離開這樣的困境，並能因為改善了憂鬱症狀而讓我們的生活品質好一些。
  我常會這樣比喻:如果你以一定要從高雄到台北，你可以走路、騎車、坐汽車、坐火車、坐高鐵、坐飛機...，你想用哪一種交通工具呢?我如果經濟許可，我選坐高鐵。或是像我現在寫這篇文章時，氣溫高達攝氏32度，你可以選擇忍耐、沖冷水(變成溫水)、喝冰水、吃冰、吹電風扇或開冷氣，你的選擇呢?
 如果藥物可以減少病痛，改善生活品質，我選擇藥物。

女性更年期與情緒障礙(02)- 停經前症狀與憂鬱症

  根據一項對於2565位年齡介於45到55之間的女性所做的五年期追蹤研究，顯示出現更年期症狀之前的憂鬱症病史，最能夠預測之後是否會出現憂鬱症；而大於27個月的長時間經歷停經前症狀與增加憂鬱症的風險有相關。 

參考資料: Avis NE1, Brambilla D, McKinlay SM, Vass K. A longitudinal analysis of the association between menopause and depression. Results from the Massachusetts Women's Health Study. Ann Epidemiol. 1994 May;4(3):214-20.

女性更年期與情緒障礙(01)-女性更年期的症狀

    停經的症狀包括:月經週期變得不規則、行經時間變短、量變少、熱潮紅、出汗(即使氣溫不高)、心悸、容易疲倦、性趣降低、睡眠問題、情緒起伏、注意力變差、記憶力變差、頭暈、體重增加、脹氣、指甲脆裂、身體氣味變化、憂鬱、焦慮、恐慌、躁動不安、頭痛、關節痛、口腔灼熱感、頭部和四肢出現電一下電一下的感覺或是刺刺的感覺、皮膚癢、肌肉緊繃、以及骨質酥鬆。
     若是這些症狀開始出現在40到50歲之間，就要注意是不是已經開始進入更年期，這些症狀也可能持續到停經之後。

關於「憂鬱症」和「康復」這兩個詞

有位朋友問我『所謂”憂鬱症康復”，是指用藥穩定控制？還是完全可以不需要再使用藥物。』

我是這樣看的:

疾病的定義與診斷的準則常常是為了在醫療上有統一的標準或是可以溝通的語言,但是每個人遇到的狀況卻都不一樣，需要的幫忙也不一樣，用疾病和康復來看這些事，必須要有明確的操作型定義，對於研究和討論有幫助，但是常常也造成個案的困擾或加強其負面的思考。
我不喜歡用康復這個詞，比較喜歡用「怎樣比較好」。

如果你在病程中，藥物能夠降低這一段時期憂鬱對你的影響，有些人會覺得跟之前一樣好，甚至比以前更好;而在非病程中，不吃藥也不會覺得不好。也有人即使在病程中也堅持不吃藥。

而我的目標是在增進生活品質,發揮個人應有的功能，以這樣的標準來看怎樣幫個案「更好」，並且是尊重個人的決定，因為生活是個人在過，不是醫生在幫你過。