憂鬱症的治療與自律神經失調

 在憂鬱症病人的症狀自述中，常聽到"我是自律神經失調啦!"，這樣的描述也常常符合事實:憂鬱症病人的交感神經與副交感神經的作用失去了平衡。

測量心律變異(HRV)是我們臨床上常用來評估自律神經的方法；而無論有無心血管疾病的憂鬱症病人，在心律變異上的影響，表現出副交感神經活性降低合併交感神經活性的增加的情形，而且其心律變異程度也較低(Agelink et al., 2001; Davidson & Turnbull 1986; Tulen et al., 1996)。

"副交感活性降低"表示心臟無法因為放鬆而及時的降低心跳數；"交感活性增加"的表現常常是心跳容易快；"心律變異程度低"的意思，代表著心臟的調適能力不好，所以只能維持一定的心跳速率，無法隨著應付壓力增快心跳，或放鬆時降低心跳。

另外，在心臟疾病的病人中，較低的心律變異程度與較高的死亡率有相關；也許憂鬱症患者有較低的心律變異可以解釋為何心臟疾病患中合併有憂鬱症者有較高的死亡率(Carney et al., 2005)。

曾有學者比較了憂鬱症病人服用抗憂鬱劑SSRI(選擇性血清素再吸收抑制劑)與rTMS (重複經顱磁刺激)治療前後的心律變異。結果發現:SSRI與rTMS兩組皆明顯降低(交感神經活性/副交感神經活性)比，表示治療後有更佳的自律神經平衡，而且rTMS治療組更加顯著。該學者也認為，rTMS治療不只有抗憂鬱的效果，還可以修正自律神經平衡(Udupa et al., 2007)。之後，又比較了rTMS、SSRI、TCA(三環抗憂鬱劑)三種治療前後的心律變異程度。發現rTMS組的心律變異程度增加了，TCA組的降低了，而SSRI組的幾乎保持不變。(Udupa et al., 2011) 

總結的來說，考慮到對心臟的影響以及對自律神經的調整，rTMS為治療憂鬱症較佳的選擇。

參考資料:

Agelink, M.W., Majewski, T., Wurthmann, C., Postert, T., Linka, T.,Rotterdam, S., Klieser, E., 2001. Autonomic neurocardiac function in patients with major depression and effects of antidepressive treatment with Nefazodone. J. Affect. Disord. 62, 187–198.

Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Freedland, K.E., et al., 2005. Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Arch. Intern. Med. 165, 1486–1491.

Davidson, J., Turnbull, C.D., 1986. Diagnostic significance of vegetative symptoms in depression. Bri. J. Psych. 148, 442–446.

Tulen, J.H.M., Bruijn, J.A., de Man, K.J., et al., 1996. Anxiety and autonomic regulation in major depressive disorder: an explorative study. J Affect Disord. 40, 61–71.

Udupa, K., Sathyaprabha, T.N., Thirthalli, J., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2007. Modulation of cardiac autonomic functions in patients with major depression  treated with repetitive transcranial magnetic stimulation. J. Affect. Disord. 104 (1–3), 231–236.

Udupa, K., Thirthalli, J.,Sathyaprabha, T.N., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2011. Differential actions of antidepressant treatments on cardiac autonomic alterations in depression: A prospective comparison. Asian Journal of Psychiatry 4 (2011) 100–100.

接受TMS經顱磁刺激術，還需要吃藥嗎?

在臨床上，大部分接受TMS經顱磁刺激術的病人繼續服用原來的藥物，我們也建議避免在急性期的TMS經顱磁刺激術治療時改變藥物。

即使是美國，憂鬱症病人在完成急性期的TMS經顱磁刺激術治療後，最常用的維持治療仍然是藥物治療。

由於憂鬱症的異質性，目前所有相關的治療發展仍未詳盡，已知的神經調控模式包含了藥物調節神經傳遞物質，TMS經顱磁刺激術調整神經迴路...等等。

而個體的差異也造成治療上無法以一種模式就能達成所有病人都有相同的療效。

因此，不管是TMS經顱磁刺激術的治療，或藥物的處方更改與否，都應經由專家謹慎評估後才可執行。

若藥物治療與TMS經顱磁刺激術的治療是由不同的治療團隊執行時，病人應讓執行TMS經顱磁刺激術的醫師了解用藥的紀錄，包括用過那些藥物、曾使用時間、劑量、有無副作用?對藥物的反應如何?用藥後症狀改善的情形?目前的用藥為何?

因為有些藥物可能會降低TMS經顱磁刺激術治療的效果，或是可能增加風險，所以充分了解用藥情況後，才可以給予最恰當的治療或建議。

我們建議，在一般有服用藥物的狀況下，應穩定使用藥物2到4週以上，才開始TMS經顱磁刺激術的治療。

也建議執行TMS經顱磁刺激術治療的團隊與病人的原治療團隊及家人合作，一同了解病人在治療前、治療中與治療後的狀況。

參考資料:

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.57~70)