憂鬱症可以結合兩種以上的治療嗎?

 在目前臨床上用於憂鬱症的治療方法常見的是藥物與心理治療。

我們也已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物一樣有效；重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式；對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

要談到結合兩種以上的治療，需要先簡單了解一下各種治療的原理:

1.藥物治療:針對大腦中的神經傳遞物質，這些化學物質在神經與神經連接的中間(稱為突觸)傳遞訊息，傳遞的訊息會影響我們情緒的變化。但是神經傳遞物質影響的不只有大腦，因為全身都有神經分布。

2.心理治療:主要是藉由會談或行為改變，進一步改變了我們對事物的看法與感受。研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

3.TMS治療:這種治療之所以對憂鬱症有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

4.ECT治療:藉由適當的電流通過腦部，引發大腦放電與細胞生理變化，藉以調整大腦的功能。治療時，會先麻醉再實施。

我們可以這樣理解:藥物治療屬於分子級的治療，作用影響到全身。心理治療與TMS都是屬於大腦神經回路的調整，但TMS較為迅速，就像機器幫助我們加強訓練一般。而ECT比較像電腦重開機。

許多的研究也顯示，無論是心理治療合併藥物治療，或是TMS合併心理治療，以及TMS合併藥物治療都比單一治療更為有效。

 

參考資料:

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強迫症的治療

強迫症的盛行率大約是百分之一到百分之三，目前建議的第一線治療模式為藥物或心理治療，或者兩者合併。

以藥物治療來說，選擇性血清素回收抑制劑(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)類為目前最常用的藥物，每個病人對各種血清素回收抑制劑的反應不同，有時需要換藥才能找到適合的藥物，有時需要的劑量甚至大於一般用於抗憂鬱時的劑量。

心理治療上推薦暴露不反應療法(Exposure and Response Prevention)合併正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy)。

雖然藥物與心理治療這兩種模式已證明對於強迫症是有效的，但仍有超過四成的病人在治療後還有症狀，有些會對病人造成長達數十年的影響，甚至於無法正常工作。

目前發現強迫症與大腦皮質-紋狀體-丘腦-皮質回路(CSTC, cortical-striatal-thalamic-cortical circuit)異常有關，在解剖學上也發現眼眶額葉皮質(OFC, orbitofrontal cortex)、前扣帶回皮質(ACC, anterior cingulate cortex)和腹側紋狀體(ventral striatum )這些構造都呈現過度活躍狀態，造成了行為選擇和想法衝突上的困擾。

一項研究發現，對於已服用血清素再吸收抑制劑藥物做了維持治療兩個月以上，或是因為藥物反應不佳而採用認知行為治療做為維持治療的病人，對前扣帶迴和內側前額葉皮(mPFC)進行跨顱磁刺激治療，經過六週的治療後，效果明顯優於對照組。(該研究為隨機分配安慰劑對照組雙盲實驗)

[參考文獻]

Carmi L et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2019 May 21; [e-pub]. (https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180)