TMS 加上心理治療

 複雜的精神科疾患，常需要多種不同的治療模式來促進其預後。跟所有疾病的治療一樣，臨床上我們儘可能的提高治療的效益，並降低可能的副作用。

我們已經知道輕中度的憂鬱，心理治療與藥物治療一樣有效，重度以上的憂鬱症則以藥物為主要治療模式，對於難治療型的憂鬱症，則可以考慮跨顱磁刺激療法(TMS)與電痙攣療法(ECT)。

心理治療常需要耗費許多時間才看出治療的效益；而跨顱磁刺激療法則是有相當高的時間效益。

重複性跨顱磁刺激療法(rTMS)被認為對於憂鬱症是一種有效的非侵入性神經調節治療模式，許多的研究發現這種治療之所以有效，是因為對於背外側前額葉皮質(DLPFC)到前扣帶回皮質(ACC)的神經路徑造成改變。

相類似的，其他研究也發現心理治療與內側前額葉皮質(medial PFC)到前扣帶回皮質(ACC)和杏仁核(amygdala)的功能性連結改變有相關。

因此，重複性跨顱磁刺激與心理治療都是同樣針對這個神經網路，但以不同的模式來改變神經的可塑性。

以此觀點來看，重複性跨顱磁刺激治療加上心理治療是不是更能夠加強並延長抗憂鬱劑的分子級治療模式呢?

根據Donse等人的研究，合併心理治療和跨顱磁刺激治療對於憂鬱症狀的改善明顯優於任何一項的單一治療。

跨顱磁刺激療法不只對憂鬱症狀改善有效，Guse和Serafini等多位學者發現跨顱磁刺激療法也會改善認知功能。由於跨顱磁刺激療法可以活化更多的腦神經，得以代償的方式來協同心理治療的過程。

目前合併這兩種治療除了在難治療型憂鬱症的研究顯示效果更好外，難治療型的創傷後症候群的研究也發現有助益。

建議合併兩種治療前，應先了解病人做過哪些心理治療?治療的狀況如何?

若決定合併兩種治療，一定要記錄治療前後的評估狀況，最好有客觀的量表可以定時紀錄治療變化；在心理治療上也應建立病人的治療動機與治療目標，並了解病人對治療的負面感受，以適時調整治療。治療期間也儘量鼓勵病人要建立健康的行為、健康的生活型態以及健康的人際關係。

[參考文獻]

Lana Donse et al. Simultaneous rTMS and psychotherapy in major depressive disorder:Clinical outcomes and predictors from a large naturalistic study. November 2017, Brain Stimulation 11 (2)

Richard A. Bermudes, M.D., Karl I. Lanocha, M.D., and Phillip G. Janicak, M.D.(Eds). (2018).Transcranial Magnetic Stimulation -Clinical Applications for Psychiatric Practice. Washington, D.C., American Psychiatric Association .( pp.71~91)

憂鬱症的治療與自律神經失調

 在憂鬱症病人的症狀自述中，常聽到"我是自律神經失調啦!"，這樣的描述也常常符合事實:憂鬱症病人的交感神經與副交感神經的作用失去了平衡。

測量心律變異(HRV)是我們臨床上常用來評估自律神經的方法；而無論有無心血管疾病的憂鬱症病人，在心律變異上的影響，表現出副交感神經活性降低合併交感神經活性的增加的情形，而且其心律變異程度也較低(Agelink et al., 2001; Davidson & Turnbull 1986; Tulen et al., 1996)。

"副交感活性降低"表示心臟無法因為放鬆而及時的降低心跳數；"交感活性增加"的表現常常是心跳容易快；"心律變異程度低"的意思，代表著心臟的調適能力不好，所以只能維持一定的心跳速率，無法隨著應付壓力增快心跳，或放鬆時降低心跳。

另外，在心臟疾病的病人中，較低的心律變異程度與較高的死亡率有相關；也許憂鬱症患者有較低的心律變異可以解釋為何心臟疾病患中合併有憂鬱症者有較高的死亡率(Carney et al., 2005)。

曾有學者比較了憂鬱症病人服用抗憂鬱劑SSRI(選擇性血清素再吸收抑制劑)與rTMS (重複經顱磁刺激)治療前後的心律變異。結果發現:SSRI與rTMS兩組皆明顯降低(交感神經活性/副交感神經活性)比，表示治療後有更佳的自律神經平衡，而且rTMS治療組更加顯著。該學者也認為，rTMS治療不只有抗憂鬱的效果，還可以修正自律神經平衡(Udupa et al., 2007)。之後，又比較了rTMS、SSRI、TCA(三環抗憂鬱劑)三種治療前後的心律變異程度。發現rTMS組的心律變異程度增加了，TCA組的降低了，而SSRI組的幾乎保持不變。(Udupa et al., 2011) 

總結的來說，考慮到對心臟的影響以及對自律神經的調整，rTMS為治療憂鬱症較佳的選擇。

參考資料:

Agelink, M.W., Majewski, T., Wurthmann, C., Postert, T., Linka, T.,Rotterdam, S., Klieser, E., 2001. Autonomic neurocardiac function in patients with major depression and effects of antidepressive treatment with Nefazodone. J. Affect. Disord. 62, 187–198.

Carney, R.M., Blumenthal, J.A., Freedland, K.E., et al., 2005. Low heart rate variability and the effect of depression on post-myocardial infarction mortality. Arch. Intern. Med. 165, 1486–1491.

Davidson, J., Turnbull, C.D., 1986. Diagnostic significance of vegetative symptoms in depression. Bri. J. Psych. 148, 442–446.

Tulen, J.H.M., Bruijn, J.A., de Man, K.J., et al., 1996. Anxiety and autonomic regulation in major depressive disorder: an explorative study. J Affect Disord. 40, 61–71.

Udupa, K., Sathyaprabha, T.N., Thirthalli, J., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2007. Modulation of cardiac autonomic functions in patients with major depression  treated with repetitive transcranial magnetic stimulation. J. Affect. Disord. 104 (1–3), 231–236.

Udupa, K., Thirthalli, J.,Sathyaprabha, T.N., Kishore, K.R., Raju, T.R., Gangadhar, B.N., 2011. Differential actions of antidepressant treatments on cardiac autonomic alterations in depression: A prospective comparison. Asian Journal of Psychiatry 4 (2011) 100–100.