2020年2月22日 星期六

強迫症的治療

強迫症的盛行率大約是百分之一到百分之三,目前建議的第一線治療模式為藥物或心理治療,或者兩者合併。

以藥物治療來說,選擇性血清素回收抑制劑(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)類為目前最常用的藥物,每個病人對各種血清素回收抑制劑的反應不同,有時需要換藥才能找到適合的藥物,有時需要的劑量甚至大於一般用於抗憂鬱時的劑量。

心理治療上推薦暴露不反應療法(Exposure and Response Prevention)合併正念認知療法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy)。

雖然藥物與心理治療這兩種模式已證明對於強迫症是有效的,但仍有超過四成的病人在治療後還有症狀,有些會對病人造成長達數十年的影響,甚至於無法正常工作。

目前發現強迫症與大腦皮質-紋狀體-丘腦-皮質回路(CSTC, cortical-striatal-thalamic-cortical circuit)異常有關,在解剖學上也發現眼眶額葉皮質(OFC, orbitofrontal cortex)、前扣帶回皮質(ACC, anterior cingulate cortex)和腹側紋狀體(ventral striatum )這些構造都呈現過度活躍狀態,造成了行為選擇和想法衝突上的困擾。

一項研究發現,對於已服用血清素再吸收抑制劑藥物做了維持治療兩個月以上,或是因為藥物反應不佳而採用認知行為治療做為維持治療的病人,對前扣帶迴和內側前額葉皮(mPFC)進行跨顱磁刺激治療,經過六週的治療後,效果明顯優於對照組。(該研究為隨機分配安慰劑對照組雙盲實驗)

[參考文獻]

Carmi L et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2019 May 21; [e-pub]. (https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2019.18101180)

憂鬱症的維持治療


長期慢性或是反覆發作的憂鬱症常常不只病人自己覺得是種持續而沉重的負擔,對於家人甚至於整個社會都是一種不得不的承載。

雖然使用抗憂鬱劑、電痙攣療法和心理治療可以縮短憂鬱期時間長度,但只有三分之一的病人服用第一種抗憂鬱劑時有改善;即使不斷嘗試各種抗憂鬱劑,甚至同時使用兩種以上的抗憂鬱劑,也只有三分之二的病人得以緩解。憂鬱期緩解之後的維持治療則是預防復發所必需的。

我們在憂鬱症的治療上不會執著於單一的療法,目前除了心理治療和藥物治療外,跨顱磁刺激治療(TMS)是另一種新型的治療模式。

跨顱磁刺激治除了在憂鬱症急性期治療效果明顯而快速外,用於憂鬱期緩解之後的維持治療也是一種安全有效的選擇。

在針對難治療型憂鬱症或雙極性憂鬱症病人的研究發現:多數接受跨顱磁刺激維持治療的病人感受到中等以上,甚至明顯的幫助。

也有研究顯示接受跨顱磁刺激維持治療的病人可以維持症狀緩解三個月以上,甚至長達八年。

目前跨顱磁刺激維持治療尚未被明確找出最佳模式,這些維持治療必須依照病人個別的臨床症狀去調整,可以在急性期治療之後,漸進式的拉長治療治療頻率,以週為單位漸進式的減少每週治療次數:從原來的每週五次調整為每週四次、再來每周三次,然後是每週兩次….。每週一次或每兩週一次的治療可能需要持續數月或數年,應依據疾病的特性而決定。

[參考文獻]
Maintenance repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for relapse prevention in with depression: A review. Rachid, F., Psychiatry Research (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.psychres.2017.09.009

簡介重複跨顱磁刺激(rTMS)治療


重複跨顱磁刺激(rTMS)治療在2008年美國已核准用於治療憂鬱症,台灣則在2018年也通過使用。此療法無侵入性、不需麻醉、不用住院。

治療的方法是利用線圈產生一系列的磁脈衝,藉由其刺激腦部某個特定位置,經重複治療後改變腦細胞(神經元)的活動,使腦部恢復正常機能。

一個完整的rTMS療程需要2030次治療,每天一次。大多數病人會安排週一至週五每天接受治療,持續四至六週。

目前根據國外研究,其治療效果是安慰劑的四倍,而抗憂鬱藥物的治療效果大約是安慰劑的兩倍。一星期連續治療五天,連續治療二週後,約有一半以上的病人情緒獲得改善。

在副作用部分,大多數接受rTMS的人只體驗到輕微的副作用。少數人會在治療過程中感覺到頭皮疼痛。這種感覺類似於靜電電到,或是像橡皮筋輕輕彈到的感覺,開始時可能較強烈,經過幾次治療後就會適應刺激,疼痛就會大大減輕。也有些人會覺得些微的頭暈,只需稍作休息就可以緩解。


要注意的是rTMS有極小機率會誘發癲癇,因此有癲癇病史、嚴重酒癮者、有服用其他易誘發癲癇狀態的藥物、腦部創傷病史、裝心臟節律器者或電子耳等金屬植入物的患者,不適合此治療。


如果您正在服用治療憂鬱症的藥物,那麼在開始rTMS前不需要停藥,治療的四到六週期間也建議不要改變藥物。

在進行治療前應該由醫生評估是否適合施行,若確定接受治療後,會先對治療位置的定位與治療刺激量的校正。醫生會將電磁線圈放到您頭頂的某個區域,觀察您肢體某個部位的活動來確定治療位置(通常是拇指或腳趾,因此有可能會要求您脫鞋),並以刺激肢體部位移動所需要的刺激強度來於決定適合您個人的治療刺激量, 校準完成後就可以開始接受治療了。

整個治療過程中您將坐在舒適的椅子上,並且是清醒的,也不需要任何麻醉或藥物。但是會要求您在治療過程中保持頭部不動,這是為了讓線圈保持在有效的治療位置上。

治療過程中,有些人會隨著每次的刺激而一陣陣牽動到臉部的肌肉,這是正常的,因臉部肌肉受到磁刺激而收縮 ,無須緊張,刺激結束後即不再發生。

治療之後並不用限制活動,每次治療之後即可恢復日常活動,也沒有開車的限制。






什麼是跨顱磁刺激--TMS--?

跨顱磁刺激(TMS,Transcranial Magnetic Stimulation)的技術是利用線圈產生磁場,並藉由調整磁場的強度與變化頻率等輸出參數來提升或降低神經的興奮性,進而達成調整腦部神經迴路的作用。

重複跨顱磁刺激(rTMS)是以重複、連續且有規律的模式運作,它能夠累積刺激的效用,在停止刺激後的一段時間仍夠保有其神經生理學上的反應。

根據赫布理論(Hebbian theory,由神經心理學之父 Donald Olding Hebb提出),突觸前後的兩個神經元,前一個神經元重複而持續的參與了後一個神經元的興奮,會使這兩個神經元的作用連結起來。這個現象可以部分解釋重複跨顱磁刺激治療調節腦部運作活性的原理:它可以讓相關的神經迴路產生一種持久的增強(LTP:Long-term potentiation)或是抑制(LTD:Long-term depression)。

重複跨顱磁刺激也可以直接影響到神經元的膜電位和離子通道等等與神經傳導相關的因子。

整體而言,跨顱磁刺激可以影響神經的可塑性,可以調控神經功能,還可以促進大腦皮質的同步活化。

目前跨顱磁刺激已經被應用在憂鬱症和強迫症等疾病的治療上。